Quem tem direito ao UNESP Saúde?

Todo funcionário ativo e aposentado (Estatuário) e seus dependentes e agregados.

São considerados dependentes: cônjuge, companheiro(a), filhos solteiros menores de 24 anos, filhos inválidos e menores sob guarda/tutelados ou enteados.

A que o UNESP Saúde me dá direito?

O seu plano de saúde é regulamentado de acordo com a Lei nº 9.656/98, ou seja, agora você terá cobertura para todo o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), reconhecidos pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), conforme cobertura abaixo:

Consultas médicas eletivas: prestadas por médicos cooperados, em horário e local previamente agendados.

Exames eletivos: realizados para auxílio de diagnóstico ou controle de tratamentos, em horário e local previamente agendados, tais como: laboratoriais, raios-x, eletrocardiograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, holter, angiografia digital, endoscopia, videolaparoscopia etc.

Serviços auxilares de terapia eletivos: atendimentos realizados como auxílio ou complemento terapêutico, em horário e local previamente agendados, tais como: fisioterapia - cardiológia, neurológica, ortopedia e respiratória, quimioterapia, radioterapia, hemoterapia, inaloterapia etc.

Serviços em pronto-socorro: realizados em ambiente de pronto-socorro, credenciado e indicado para a categoria do plano do usuário. Os serviços contemplam consultas, exames e serviços auxiliares de terapia.

Serviços hospitalares: internações clínicas e cirúrgicas, sem limite de dias de internação, competindo ao serviço médico definir seus períodos, inclusive UTI, em acomodação de acordo com a categoria doPlano: Enfermaria (quarto coletivo) e sem a possibilidade de acompanhante, exceto nos casos previstos em lei (criança e idoso); Plano Apartamento - quarto privativo com acompanhante.

Atendimento obstétrico e assistência ao recém-nascido: serviços de atendimento obstétrico, compreendendo o pré-natal, as intercorrências da gravidez e o parto, com cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural do usuário ou nascido de parto coberto pela Unimed, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto.

Transplantes: estão cobertos, para o receptor, os transplantes de córnea, rim e medula, conforme a Lei nº 9.656/98.

Saúde mental: assegurados os atendimentos às emergências psiquiátricas, consultas, serviços de diagnóstico e tratamentos solicitados pelo médico psiquiatra assistente, observadas as especificações e limitações.

Tabela de Carências:

Como utilizar o UNESP Saúde?

Para consultas e exames simples você deverá somente apresentar a carteira e documento de identidade. Para os exames, apresente também a Guia de solicitação do médico (Guia de Serviços).

Para realizar procedimentos especializados, como exames de alta complexidade e nas internações, é necessário solicitar a senha na Unimed Local. Abaixo seguem alguns dos procedimentos que necessitam de autorização da Unimed.

Exames Especializados

Tomografia computadorizada e ressonância magnética: Guia de Serviços Unimed contendo quadro clínico detalhado, CID 10, tratamentos efetuados e resultado de exames anteriores pertinentes ao quadro atual.
Polissonografia: Guia de Serviços Unimed contendo relatório médico detalhado e CID 10.

Internações

Guia de Serviços Unimed contendo relatório médico detalhado, CID 10, tratamentos efetuados, resultados de exames anteriores pertinentes ao quadro atual e número de dias previstos para a internação.

Internações Cirúrgicas

Guia de Serviços Unimed contendo relatório médico detalhado, CID 10, tratamentos efetuados, resultados de exames anteriores pertinentes ao quadro atual, procedimento a ser realizado, bem como a sua codificação de acordo com a tabela de honorários médicos vigente, número de dias previstos para a internação, especificação de materiais especiais, de síntese, órteses e próteses a serem utilizados.
Obs: importante não agendar ou realizar o procedimento antes da autorização ser efetivada (exceto urgências, emergências, procedimentos terapêuticos e diagnósticos).

Procedimentos Terapêuticos ou Diagnósticos Ambulatoriais

Guia de Serviços Unimed contendo relatório médico detalhado, CID 10, tratamentos efetuados, resultados de exames anteriores pertinentes ao quadro atual, procedimento a ser realizado, bem como a sua codificação de acordo com a tabela de honorários médicos vigente, especificação de materiais especiais, de sínteses, órteses e próteses a serem utilizados.

Obs: não agendar ou realizar o procedimento antes da autorização ser efetivada (exceto urgências e emergências).

Procedimentos dermatológicos: Guia de Serviços Unimed contendo relatório médico detalhado, CID 10, a discriminação das lesões a serem tratadas, localização, quantidade, dimensão, indicação e terapia definida.

Quimioterapia: pedido médico contendo relatório médico detalhado, CID 10, tipo de tumor e localização, resultado do exame de anátomo patológico (deve acompanhar a primeira solicitação), protocolo de tratamento (medicações registradas no Ministério da Saúde), duração e periodicidade das sessões, tratamentos já realizados. Caso seja necessária a internação, deverá ser feita com justificativa médica.

Radioterapia: Guia de Serviços Unimed contendo relatório médico detalhado, CID 10, tipo de tumor, resultado do exame de anátomo patológico (deve acompanhar a primeira solicitação), protocolo de tratamento, com número.

Responsabilidades do Usuário:

O uso indevido da carteira tem conseqüências legais ao usuário.
A exclusão do usuário do plano deverá ser acompanhada da devolução das carteiras.
A perda ou a danificação da carteira deverá ser imediatamente informada à gestora do plano.

Veja aqui a relação de dúvidas mais frequentes:

- Qual é a validade de uma guia (pedido médico) de exame ou internação?

30 (trinta) dias desde que o médico tenha colocado data no pedido médico.

- Minha guia está vencida, como devo proceder?

Temos duas situações: guia vencida sem solicitação de autorização e guia vencida e autorizada pela Unimed.

- Guia vencida sem solicitação de autorização

Você deve procurar o médico para solicitar novo pedido (guia), não há necessidade de passar novamente por consulta médica, apenas solicitar a troca da guia à secretária.

- Guia vencida e autorizada pela Unimed

Solicitar nova guia ao médico e depois procurar a Unimed com a guia nova e a guia vencida (já autorizada) para cancelamento e transferência da autorização concedida para o novo pedido.

- Tenho uma solicitação de cirurgia, preciso autorizá-la? Preciso levar os exames que realizei?

Sim, para autorizar uma guia de cirurgia é indispensável o(s) laudo(s) do(s) exame(s) de diagnóstico médico.

- Deixei uma guia para ser autorizada e recebi um nº de protocolo, mas perdi. O que devo fazer?

Entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente da Unimed local.

- Ecografia e Ultra-som são a mesma coisa?

Sim.

- Passei por consulta médica e o médico pediu exames, posso realizá-los no pronto-socorro?

Não. O pronto-socorro realiza somente os exames relacionados ao atendimento de urgência e emergência, desde que solicitados pelos médicos plantonistas.

- O UNESP Saúde tem carência?

Sim, de acordo com a tabela de carências apresentada anteriormente, exceto nos seguintes casos:
a) Para adesões antes de sua vigência;
b) Recém-nascidos dos usuários do plano*;
c) Funcionários da Unesp recém- contratados*;
d) Cônjuge recém-casado* com usuário do plano (desde que não esteja cumprindo carência).

* Com inclusões no prazo de 30 (trinta) dias

O que o UNESP Saúde não cobre?

-Atendimentos, procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora do território nacional, mesmo nos casos de urgência e emergência.

-Tratamentos clínicos, procedimentos e exames decorrentes de tratamentos não custeados pela Unimed.

-Procedimentos clínicos, cirúrgicos ou laboratoriais, para patologias não relacionadas no Código Internacional de Doenças (CID) e no rol de procedimentos da ANS, na data deste contrato.

-Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais, assim como suas conseqüências.

-Tratamentos e cirurgias não éticos ou ilegais, assim definidos sob o aspecto médico.

-Internação hospitalar em caso de convalescença, tratamento hospitalar de senilidade.

-Procedimentos clínicos ou cirúrgicos com finalidade estética, cosmética e suas complicações, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; SPA ou clínicas de emagrecimento.

-Lipoaspiração.

-Tratamentos clínicos e/ou cirurgias para rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento e tratamento cirúrgico para obesidade que não se enquadrem nos critérios da Portaria do Ministério da Saúde nº 196/GM, de 29 de fevereiro de 2000.

-Inseminação artificial.

-Implantes e transplantes de qualquer natureza, exceto rins, córnea e medula.

-Despesas dos doadores vivos e do acompanhamento pós-operatório imediato e tardio de transplantes não custeados.

-Complicações ou conseqüências do transplante ou retirada do órgão do doador, com exceção das complicações ou conseqüências dos transplantes de rins, córnea e medula.

-Complicações ou conseqüências de tratamentos não custeados; procedimentos e consultas médicas em especialidades não reconhecidos pelo Ministério da Saúde e conselhos federais de profissionais da área da saúde.

-Exame de paternidade.

-Eventos (para consultas médicas, avaliações, exames, procedimentos de diagnose, terapia e hospitalização) que não forem solicitados por médicos cooperados assistentes ou entidades não credenciadas pela contratada.

-Acupuntura por profissionais não médicos, e por médicos não credenciados.

-”Check-up”, investigação eletiva, em regime de internação hospitalar, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo.

-Internações hospitalares em casos de exames especiais, que não exijam hospitalização, salvo os casos de exames médicos só passíveis de execução sob anestesia geral, ou para aplicação de medicamentos.

-Aviamento de óculos; gesso sintético; aparelhos ortopédicos; aparelhos de surdez; aparelhos destinados à reabilitação ou complementação de função.

-Fornecimento de prótese, órtese, e acessórios nacionais e importados, não ligados ao ato cirúrgico.

-Medicamentos importados não nacionalizados;

-Medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina e Farmácia (SNFMF).

-Vacina imunizante (exceto se internado);

-Em caso de internação, despesas com instrumentador cirúrgico.

-Ligações telefônicas, lavagem de roupas, alimentação, dieta ou produtos de higiene pessoal e toalete; serviços extraordinários, tais como: televisão, aparelho de ar-condicionado, frigobar, estacionamento,

-Indenização por dano ou destruição de objetos, ou outras despesas que excedam o limite e condições do contrato. Caso ocorram, serão pagas em separado pelo usuário.

-Despesas hospitalares de iniciativa do usuário e não prescritas pelo médico assistente.